Kürzere Chemotherapie, beschleunigte oder partielle Strahlentherapie, konservative Operation statt Mastektomie... In einigen Jahren hat sich die Behandlung von Brustkrebs weiterentwickelt, um die Nebenwirkungen der Behandlungen zu reduzieren und den Patientinnen die gleichen Heilungschancen zu bieten.

Was ist therapeutische Deeskalation?

Die therapeutische Deeskalation besteht darin, die Behandlungen zu erleichtern, um ähnliche oder sogar bessere Ergebnisse zu erzielen. Im Bereich der Brustkrebsversorgung ist dies ein relativ neues Konzept : Nach Jahren der Erhöhung der Anzahl und Dauer der Behandlungen in der Hoffnung, die Heilungschancen um den gleichen Betrag zu erhöhen, weisen wir auf einen radikal gegensätzlichen Ansatz hin. Personalisierte Therapie hat viel damit zu tun, wie uns Professor Roman Rouzier, Gynäkologe, Onkologe und Chirurg am Institut Curie in Paris, erklärt.

Für Patienten mit geringem Rezidivrisiko

Der Brustkrebs betrifft jedes Jahr 53.000 Frauen, zwei Drittel nach 50 Jahren. Letztlich wird geschätzt, dass jede achte Frau im Laufe ihres Lebens von dieser Krankheit betroffen ist. Ein düsterer Ausblick, der im Hinblick auf die relativiert werden sollte bessere Heilungsrate dieser Krebsart. „ Vor 30 Jahren wurden 65 % der Frauen mit Brustkrebs geheilt. Heute sind 86 % geheilt und morgen 90 % “, erklärt Professor Rouzier. Für letztere ist dieser Gewinn das Ergebnis sowohl eines besseren Screenings als auch eines therapeutischen Fortschritts. Denn wenn zuvor der Trend das gleiche Protokoll für alle Patienten als anzuwenden war bald als Studien einen leichten Gewinn in Bezug auf Überleben gezeigt hatte, die Entwicklung von therapeutischen Waffen, insbesondere die Einführung der personalisierten Medizin, machte es möglich zu ‚make a 90°-Drehung, erklärt Dr. Jérôme Viguier, Direktor der Abteilung für öffentliche Gesundheit und Pflege am National Cancer Institute (INCa). Die Einschränkung: die Patienten eindeutig identifizieren, für die diese oder jene Behandlung vorteilhaft ist oder nicht.

Bei Frauen mit Brustkrebs können wir unterscheiden:

  • Diejenigen mit hohem Rezidivrisiko, die im Allgemeinen jung sind (40-45 Jahre alt) und mit sogenannten dreifach-negativen Krebsarten (Krebse sind gekennzeichnet durch das Fehlen von Rezeptoren für weibliche Hormone – Östrogen und Progesteron – und das Fehlen von HER2-Rezeptoren) oder deren Tumor HER2-Rezeptoren hat
  • Diejenigen mit niedrigem Rezidivrisiko, eher ältere Menschen (60-65 Jahre), deren Tumor Hormonrezeptoren hat.

"Für Patienten mit geringem Risiko können wir therapeutische Deeskalationsprotokolle anbieten ", sagte Professor Rouzier.

In der Brustkrebschirurgie

Bei der konservativen Brustoperation aus dem Jahr 1980 wissen wir seither, dass dieser Ansatz die gleiche Überlebensrate bietet wie die totale Mastektomie, auch wenn das Lokalrezidivrisiko etwas höher ist. Durch den routinemäßigen Einsatz einer präoperativen Chemotherapie konnte auch die Rate der halbiert werden Mastektomie totalen bei großen Tumoren.

Die wesentliche therapeutische Deeskalation betrifft jedoch den Verzicht auf die Axilladissektion , also die Entfernung der Lymphknotenkette, zugunsten des Sentinel-Lymphknotens. Die Sentinel-Lymphknotendetektion wird seit 1999 durchgeführt und bietet den gleichen Informationsstand über den Lymphknotenstatus, mit Morbidität ohne jegliche Messung. Und selbst wenn dieser Sentinel-Node positiv ausfällt, führen Chirurgen keine zusätzliche Dissektion mehr durch, sagt der Onkologe.

In der Strahlentherapie

In Bezug auf die Strahlentherapie besteht der Hauptvorteil der therapeutischen Deeskalation darin zu , die Strahlendosen des Patienten reduzieren und damit das Risiko von Nebenwirkungen oder die Modalitäten zu vereinfachen. Es basiert auf mehreren Pfaden:

  • Das hypofraktionierte Schema, das darin besteht, die Anzahl der Sitzungen zu reduzieren und die Dosen zu erhöhen. Mit diesem Ansatz wird die Anzahl der Sitzungen erheblich reduziert. „ Mittelfristig ist die Verträglichkeit bei gleicher Wirksamkeit mindestens gleich oder sogar besser “, bestätigt Professor Rouzier anhand mehrerer randomisierter Studien zu diesem Schema.
  • Die Teilbestrahlung der Brust konzentriert sich auf die Peripherie des Tumorareals, wodurch die Strahlentherapiedauer wiederum um mehrere Wochen verkürzt wird.
  • Schließlich könnte die intraoperative Strahlentherapie die Anzahl der Strahlentherapiesitzungen reduzieren, wenn sie ihre Gleichwertigkeit mit der traditionellen Versorgung zeigt. Dies scheint nach der Stellungnahme der Haute Autorité de Santé aus dem Jahr 2016 nicht der Fall zu sein: „ Die verfügbaren Kenntnisse sind unzureichend und ermöglichen es nicht, das Interesse von RTPO an der adjuvanten Behandlung von Brustkrebs im Vergleich nachzuweisen zur Standardtechnik der externen Strahlentherapie (...) Folglich werden in diesem Stadium nicht die Elemente zusammengetragen, um die Übernahme der Verantwortung durch die Krankenkasse der RTPO vorzuschlagen klinischen Nutzen, insbesondere längerfristig. Am Ende dieser Bewertung empfiehlt die HAS, RTPO im Rahmen der klinischen Forschung einzusetzen.

Keine therapeutische Deeskalation bei der Hormontherapie

Im Gegensatz den beiden vorangegangenen Therapieansätzen, das Hormon kennt nicht die therapeutische Eskalation, ganz im Gegenteil. "Wir gehen von 5 Jahren auf 10 Behandlungsjahre über ", sagt Professor Rouzier. Die Tamoxifen werden in Prävention von Rückfällen bei Frauen nach Operation bei hormonabhängigen Tumoren angegeben. Bisher musste diese medikamentöse Behandlung 5 Jahre lang verfolgt werden, aber zwei neue Studien, die auf dem internationalen ASCO-Kongress im Juni 2013 vorgestellt wurden, sprechen für eine Hormontherapie für 10 Jahre. Auch wird untersucht, ob eine Verlängerung der Behandlungsdauer mit Anti-Aromatase, einer weiteren indizierten Therapie bei hormonabhängigen Krebsarten, auch die Überlebenschancen erhöht, indem das Rezidivrisiko verringert wird.

In der Chemotherapie beruht die therapeutische Deeskalation auf einer besseren „Profilierung“ des Tumors

In den 1990er Jahren zeigten randomisierte Studien, dass eine Chemotherapie bei 10 % der Patienten von Vorteil war. Ergebnis: Alle Patienten erhielten eine Chemotherapie. Allerdings profitierten 90 % davon nicht oder litten sogar darunter. sekundär “. Eine " Wahl schwer zu akzeptierende " für Professor Rouzier, der sie damit begründet, dass "wir damals nicht über die Werkzeuge verfügten, um zu wissen, wer von der Behandlung profitieren würde ". In der Chemotherapie wird die therapeutische Deeskalation im Wesentlichen auf basieren einer besseren Beurteilung des Tumorprofils durch Fortschritte in der Molekularbiologie. Obwohl es Tests wie Oncotype DX ® gibt, die den Nutzen einer Chemotherapie vorhersagen können, gelten ihre Kosten in Frankreich als zu hoch, um sie routinemäßig einzusetzen. Ein gemeinsames Gutachten ist jedoch bei INCa im Gange, auf das Empfehlungen folgen werden, informiert Dr. Viguier.

Aber es bleibt das Problem der Bestimmung des Chemotherapeutikums, auf das der Tumor empfindlich ist: „ Im Moment haben wir kein „Chemogramm“, da wir ein Antibiogramm haben, das anzeigt, auf welches Antibiotikum der an einer Infektion beteiligte Keim empfindlich ist.. Aber es ist in der Entwicklung “, kündigt Professor Rouzier an.

Therapeutische Deeskalation, so attraktiv sie auch ist, wirft immer noch die Frage auf, wie weit man gehen kann, um mehr zu heilen und weniger zu behandeln. Für Roman Rouzier ist das Risiko einer zu starken therapeutischen Deeskalation sehr gut beherrschbar. Und denken Sie daran: "Wir haben noch nie einen Anstieg der Brustkrebssterblichkeit gesehen ". Für diesen Spezialisten ist die gute Argumentation ratsam: „ Wenn der Tumor eines Patienten von einer Therapie profitieren kann, geben wir sie. Wir befinden uns nicht mehr im Zeitalter der Blockbuster, wir befinden uns im Zeitalter der personalisierten Behandlung ".