Die Vielzahl der Symptome und das Fehlen eines biologischen Markers haben die Diagnose von Multipler Sklerose lange Zeit erschwert. Aber das ändert sich. Überblick über die jüngsten diagnostischen Fortschritte bei Prof. Éric Thouvenot, Neurologe an der CHU Nîmes Caremeau und Präsident der französischsprachigen Gesellschaft für Multiple Sklerose (SF-SEP).

Bis vor kurzem wurde Multiple Sklerose (MS) primär klinisch diagnostiziert. Oft waren lange Monate oder Jahre der Evolution nötig, um eine definitive Diagnose stellen zu können. Fortschritte in Diagnostik und Therapie haben das geändert.

Symptome der Krankheit

Die Symptome der Krankheit können sehr variabel sein. Darüber hinaus variieren sie von Patient zu Patient und bei derselben Person von einer Periode zur anderen. Unter diesen sind die wichtigsten anzutreffen:

  • Müdigkeit ;
  • Sehstörungen (verschwommen, doppelt, Optikusneuritis usw.)
  • Motorische Störungen (Muskelschwäche, Lähmung, Gleichgewichtsstörungen, Sprachprobleme usw.)
  • Sinnesstörungen ( Kribbeln , Abfluss- oder Kälteeindrücke auf der Haut, Sensibilitätsverlust, Schmerzen usw.)
  • Kognitive Störungen (Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisprobleme usw.)
  • Schließmuskel ( Inkontinenz , Verstopfung, (verminderte Libido, erektile Dysfunktion , etc.).

Wie beginnt die Krankheit?

Historisch wurden zwei Arten des Eintritts in die Krankheit unterschieden:

  • Am häufigsten beginnt Multiple Sklerose um das 30. Lebensjahr mit Rückfällen, die dann als schubförmig remittierend bezeichnet werden (85 % der Fälle).
  • Seltener beginnt sie später im Alter von etwa 45 Jahren in einer progressiven Form, die als primäre progressive Form bezeichnet wird (15% der Fälle).

Viele Variationen wurden beschrieben. Die evolutionäre Variabilität der MS wurde von Lublin und seinen Kollegen vereinfacht, die 2014 vorschlugen, die Krankheit genauer zu untersuchen, indem sie versuchten, drei Fragen zu beantworten:

  • Ist die Krankheit klinisch aktiv (klinische Rezidive) und/oder MRT (Kontrastmitteleinnahme, neue Läsionen)?
  • Ist die Krankheit klinisch fortschreitend (verschlechtern sich die Symptome?) (mindestens einmal im Jahr eine erneute Beurteilung)?
  • Ist die Krankheit stabil?

Die vereinfachte Unterscheidung zwischen zwei Formen deckt nicht alle klinischen Fälle ab: Eine rezidivierend remittierende Form kann aktiv oder inaktiv sein (oder werden); und eine progressive Form (primär oder sekundär) kann aktiv und progressiv, aktiv und nicht progressiv, inaktiv und progressiv oder sogar stabil (inaktiv und nicht progressiv) sein (oder werden).

Eintritt in die Krankheit in Form von aktiver MS

Diese Art des Eintritts in die Krankheit ist die häufigste. Ein erster Ausbruch tritt etwa im Alter von 30 Jahren auf (dies wird als klinisch isoliertes Syndrom bezeichnet). Diese Episode bildet sich zurück und kann (oder auch nicht) kurz- oder langfristig von weiteren aufeinanderfolgenden Ausbrüchen gefolgt werden, die mit Remissionen durchsetzt sind.

  • Was ist ein Stoß? Ein Schub ist der Beginn oder die Verschlechterung der Krankheitssymptome innerhalb von Stunden oder Tagen nach einer Fieberepisode. Sie dauert mehr als 24 Stunden und ist im Allgemeinen stereotyp, bezogen auf den Ort der neuen aktiven Läsion (Rückenmark, Hirnstamm, Sehnerv oder Hirnschädigung).
  • Wie entwickeln sich Ausbrüche? Zu Beginn der Krankheit klingen die Symptome eines Ausbruchs in der Regel innerhalb weniger Wochen, manchmal über mehrere Monate hinweg, vollständig ab. Nach der Behandlung mit einer hochdosierten Kortikosteroidtherapie ist die Erholung schneller. Nach mehreren Jahren der Evolution können Schübe Folgen haben.
  • Wie lange liegt zwischen zwei Rückfällen? Zwei Ausbrüche liegen definitionsgemäß mindestens einen Monat auseinander. In der Praxis kann die Zeit zwischen zwei Rückfällen von mehr als einem Monat bis zu mehreren Jahren variieren. Einige Patienten haben nur einen ersten Schub, gefolgt von einer langen Phase der Stabilität, bevor sie entweder direkt oder nach vielen Jahren in eine progressive Form übergehen.

Eintritt in die Krankheit in einer progressiven Form

In 15 % der Fälle beginnt die Erkrankung später, etwa 45 Jahre alt und von vornherein in progressiver Form. Die Krankheit äußert sich dann in schleichender Weise, insbesondere durch Ermüdung bei Anstrengung, insbesondere beim Gehen mit Reduzierung der Gehstrecke, ggf. kognitiven Störungen, vor allem Aufmerksamkeitsstörungen oder Harnwegserkrankungen.

Können wir die Entwicklung vorhersagen, eine Prognose abgeben?

Sterben die aktiven Formen im Laufe der Zeit aus, weichen sie nach 15 bis 20 Jahren Entwicklung allmählich progressiven Formen, die zu unterschiedlichen Behinderungen führen. Kein Marker ermöglicht derzeit eine individuelle Vorhersage der Entwicklung und der langfristigen Behinderung, auch wenn die bekanntesten prognostischen Faktoren der Entwicklung der Behinderung ein Beginn im späten Lebensalter, eine Beeinträchtigung des Hirnstamms oder das Knochenmark, ein Abstand zwischen den ersten beiden Ausbrüchen näher, das männliche Geschlecht, aktives Rauchen, oder vieles mehr... Kein Score, der die bekannten Faktoren kombiniert, erlaubt bisher eine verlässliche individuelle Prognose.

Nicht zu verwechseln mit...

Das Fehlen pathognomonischer Kriterien (spezifisch für eine einzelne Krankheit) für Multiple Sklerose erklärt, dass einer von zwanzig Patienten mit Verdacht auf Multiple Sklerose tatsächlich an einer anderen Krankheit leidet und dass die Diagnose häufig verzögert wird. Einige der Differenzialdiagnosen, die diskutiert werden können, sind:

Die Diagnosefehlerrate ist jedoch in den letzten Jahren mit der Verbesserung der Leistung der MRT, deren Läsionen oft recht typisch für MS sind, und der Erfahrung von Expertenzentren und Neurologen stark gesunken.

Was sind die Herausforderungen einer Früherkennung?

In Verbindung mit der Klinik hat die Magnetresonanztomographie (MRT) die Zeit bis zur Diagnose drastisch verkürzt. Die 2001 etablierten diagnostischen Kriterien auf Basis der MRT (McDonald's Criteria) wurden 2005, 2010 und 2017 verfeinert.

Früher musste man zur Diagnosestellung auf neue Läsionen bei Folge-MRTs oder auf neue Symptome warten. Dem Patienten wurde erklärt: „Wir werden überwachen, wir müssen warten…“. In vielen Fällen ist es jetzt so weit möglich, sofort nach Vorliegen von suggestiven Symptomen eine Diagnose zu stellen, und zwar mit Hilfe der MRT (die auch in sehr geringer Zahl spezifische Läsionen der Multiplen Sklerose und aktive Läsionen zeigen kann) und in bestimmten Fällen einer Lumbalpunktion ", unterstreicht Pr Thouvenot.

Gleichzeitig ist die für den Patienten grundlegende Früherkennung von therapeutischem Interesse geworden. Weil es jetzt vom Beginn der Krankheit an Zugang zu unterstützenden und grundlegenden Behandlungen bietet, die wahrscheinlich die Folgen und das Fortschreiten der Behinderung begrenzen.

Pr Thouvenot betont in diesem Zusammenhang „ die Bedeutung der Aktualisierung des Impfplans und insbesondere der Impfung gegen die saisonale Grippe, da die Grippe bei einem Patienten mit Multipler Sklerose seinen Behinderungsgrad verschlimmern kann “. Impfempfehlungen wurden 2019 von der französischsprachigen Gesellschaft für Multiple Sklerose (SFSEP) abgegeben, insbesondere um bestimmte Infektionen zu vermeiden, die durch die immunsuppressiven Behandlungen von Patienten begünstigt werden.

Welche Argumente sprechen für die Diagnose Multiple Sklerose?

Es basiert auf dem Prinzip der demyelinisierenden Schädigung des Zentralnervensystems, die sowohl zeitlich als auch räumlich verteilt ist.

Die Klinik (Befragung, Krankheitsgeschichte, klinische Untersuchung) konnte vor dem MRT die räumliche und zeitliche Verbreitung bestätigen, erforderte aber Monate oder Jahre der Evolution.

Für die aktiven Formen des klinisch isolierten Syndroms basiert die Diagnose nun auf den diagnostischen Kriterien von 2017, die Folgendes erfordern:

  • Um klinische Anzeichen zu authentifizieren.
  • Überprüfen Sie das Vorhandensein typischer Läsionen im MRT.
  • Und wenn im MRT keine aktive Läsion vorliegt, überprüfen Sie durch eine Lumbalpunktion das Vorhandensein einer Entzündung in der Liquor cerebrospinalis.

Räumliche Verbreitung von Läsionen

Heute können wir die räumliche Verbreitung des ersten klinischen Ausbruchs feststellen:

  • Wenn der Patient verschiedene Symptome aufweist, die nicht durch eine einzelne Läsion erklärt werden können (z. B. Sehbehinderung und Rückenmarksverletzung)
  • Oder wenn das MRT mindestens eine Läsion in mindestens zwei verschiedenen Gebieten findet, die typisch für Multiple Sklerose sind.

Diese krankheitstypischen Territorien waren bis 2017 auf die periventrikulären, juxtakortikalen, infratentoriellen Regionen und auf das Rückenmark beschränkt. Seit den 2017er Kriterien werden auch kortikale Läsionen gezählt “, präzisiert Pr Thouvenot.

Die zeitliche Verbreitung von Läsionen

Wir können eine zeitliche Verteilung von Läsionen erkennen vor:

  • Zwei abklingende neurologische Episoden im Abstand von mehr als einem Monat (rezidivierende remittierende oder aktive Form)
  • Oder eine fortschreitende Entwicklung neurologischer Läsionen über mehr als 1 Jahr (progressive Form).

Aber es kann auch früher gesagt werden:

  • Wenn das MRT Läsionen unterschiedlichen Alters zeigt. Denn bei der MRT nehmen die jüngsten Läsionen das Kontrastmittel auf (sie werden im Allgemeinen nach der Injektion von Gadolinium für 1 bis 3 Monate verstärkt) und die alten Läsionen nehmen das Kontrastmittel nicht auf. Somit weist das Vorhandensein von mindestens einer Läsion ohne Kontrastmittelaufnahme (alt oder Narbe) und mindestens einer Läsion, die Kontrastmittel aufnimmt (aktiv), auf eine chronische Erkrankung hin
  • Ebenso wird eine chronische Entzündung bei einer Lumbalpunktion durch das Vorhandensein von oligoklonalen Banden (BOCs) bei der Immunelektrophorese der Liquor cerebrospinalis bestätigt. BOCs sind bei 90 bis 95 % der Patienten vorhanden.

Wenn keines dieser beiden Chronizitätskriterien erfüllt ist, muss während des Kurses auf das Auftreten anderer Läsionen im MRT oder anderer Symptome gewartet werden.

"Dank der Diagnosekriterien 2017 kann nun, wenn im MRT aktive Läsionen mit Kontrastmittelanreicherung und inaktiven Läsionen oder krankheitsspezifische Anomalien bei der Lumbalpunktion vorliegen, eine temporale Dissemination bestätigt werden es sich um eine chronische Erkrankung handelt und frühzeitig eine Basisbehandlung anzubieten, um den Patienten vor dem Fortschreiten der Erkrankung zu schützen.Ab diesem Stadium die Integration der prognostischen Faktoren des Patienten und seiner persönlichen Ziele angesichts des Krankheitszustandes die therapeutische Wahl in einem personalisierten Behandlungsplan ", schließt Pr Thouvenot.