Leukämie führt dazu, dass normale Blutzellen im Knochenmark durch Krebszellen ersetzt werden. Symptome von Leukämie sind Anämie, niedrige weiße Blutkörperchen und Blutplättchen. Es gibt mehrere Behandlungen, insbesondere die Chemotherapie.

Leukämie: Definition

Die Leukämie wird durch eine klonale Proliferation (eine Art) einer Vorstufe von Blutzellen im Knochenmark definiert. Eine internationale Klassifikation definiert je nach Zelllinie unterschiedliche zytologische Typen: Lymphoide Linie oder Linie Myeloische . Diese Krankheiten sind schwerwiegend.

Die therapeutischen Fortschritte sind jedoch spektakulär. Die erste verlängerten Entlastungen stammen aus dem Ende der 1960er Jahre. Die jüngsten Fortschritte sind eine besserer Ansatz zur Gesundheitsversorgung (Verallgemeinerung der Verwendung von zentralen Kathetern, breiten Einsatz von leistungsfähigen Antibiotika, bessere Nutzung von Analgetika) und eine Intensivierung der Chemotherapie. (Einsatz einer Intensivierungskur, bessere Kontrolle des allogenen Knochenmarks). Das Verständnis von Leukämie wurde in den letzten Jahren durch die Molekularbiologie stark verbessert.

20-mal häufiger Down-Syndrom.

Leukämie führt dazu, dass normale Blutzellen im Knochenmark durch Krebszellen ersetzt werden. Diese abnormen Zellen verhindern einerseits, dass das Knochenmark normale Zellen bildet und andererseits infiltrieren sie die verschiedenen Organe.

Der Spontanverlauf war bei schweren Infektionen oder starken Blutungen schnell tödlich. Gegenwärtig führen moderne Therapien in mehr als 95 % der Fälle von akuter lymphatischer Leukämie zu einer Remission.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Anwendung molekularbiologischer Techniken auf die Gebiete der Leukämie verbessert das Verständnis dieser Krankheiten. Neuere Arbeiten konzentrieren sich auf frühe molekulare Ereignisse, die für die Leukämogenese verantwortlich sind. Ab sofort verbessern diese Techniken die Identifizierung der Krankheit, indem sie die Definition von Fusionstranskripten und die Beschreibung von Umlagerungen zwischen Immunglobin-Genen oder T-Rezeptoren ermöglichen.

Diese Techniken leisten zwei Beiträge: bessere Kenntnisse der molekularen Definition der Krankheit und die Möglichkeit, die Resterkrankung zu überwachen. Das Interesse an In-vitro-Testverfahren für die antileukämische Aktivität der verschiedenen Medikamente sollte beachtet werden. Zur Physiologie von Leukämiezellen gibt es wenig Arbeit, außer Studien zu angiogenetischen Faktoren.

In den allermeisten Fällen bleibt die Ursache(n) unbekannt, möglicherweise können virale Infektionserreger beteiligt sein. Unter den infektiösen Ursachen wird das EBV-Virus mit dem Burkitt-Lymphom in Verbindung gebracht. Als Risikofaktoren wurden die Exposition gegenüber bestimmten toxischen Substanzen (Benzol, Schwermetalle), gegenüber ionisierenden Strahlen oder einer Chemotherapie genannt.

Symptome von Leukämie

Die klinischen Symptome spiegeln entweder ein Knochenmarkversagen oder eine viszerale Infiltration durch abnormale Zellen wider. Knochenmarkversagen führt zu:

  • Ein Abfall der roten Blutkörperchen, daher Anämie: Blässe, Asthenie, Gewichtsverlust, Verschlechterung des Allgemeinzustandes.
  • Eine Abnahme der Leukozyten, daher eine Fragilität gegenüber Infektionen: nachlaufende Mandelentzündung, Fieber ...
  • Ein Abfall der Thrombozyten und damit Thrombozytopenie: Blutungen, Epistaxis, Petechien, Purpura, Ekchymosen usw. Die am Augenhintergrund sichtbaren Netzhautblutungen sind Vorboten einer zerebral-meningealen Blutung.

Die Infiltration von Organen durch Leukämiezellen verursacht:

  • Eine Vergrößerung der Leber und / oder Milz.
  • Eine Vergrößerung der Lymphknoten.
  • Knochen- oder osteoartikuläre Schmerzen.
  • Von Bauchschmerzen .
  • Hämorrhagische Vergrößerung des Zahnfleisches (Gingivitis)

Beim geringsten Zweifel ruft der Arzt das Labor an.

Das NFS liefert zwei Arten von Informationen. Früh durchgeführt, im "aleukämischen" Stadium, sind Krebszellen noch nicht im Blutkreislauf erschienen. Der Bluttest zeigt sie daher nicht an. Auf der anderen Seite führt ein Knochenmarkversagen zu:

  • Der Rückgang der Anzahl der roten Blutkörperchen: normochrome Anämie sindgenerativ.
  • Rückgang der Leukozytenzahl: Neutropenie .
  • Der Rückgang der Thrombozytenzahl: Thrombozytopenie.

Später zeigt es die abnormen jungen Zellen (Blasten), die in den Kreislauf gelangt sind. Diese Ergebnisse machen es erforderlich, eine Markpunktion durchzuführen, um einen Abstrich oder ein Myelogramm durchzuführen.

Tatsächlich gibt es zwei Hauptformen:

  • Akute lymphatische Leukämie oder ALL, am häufigsten zwischen 18 Monaten und 16 Jahren, sehr empfindlich gegenüber modernen Behandlungen, da in mehr als 95 % der Fälle über viele Monate hinweg vollständige Remissionen erzielt werden.
  • Akute myeloblastische Leukämie oder AML, die hauptsächlich Kinder über 12 Jahre und schwerer betrifft

Komplikationen

Vor modernen Behandlungen starben Kinder mit Leukämie schnell. Gegenwärtig ermöglichen die verschiedenen Therapien, die in den letzten Jahren entwickelt wurden, Remissionen unterschiedlicher Dauer. Von einer vollständigen Genesung spricht man, wenn eine Remission 5 Jahre dauert. Eine "Remission" wird durch das Verschwinden klinischer und hämatologischer Symptome mit Wiederauftreten normaler Marklinien im Mark definiert. Es können mehrere Komplikationen auftreten:

  • Aplastische Anämie wird durch die Behandlung verursacht, die die Leukämie etwas heilt, aber schwere Infektionen oder schwere Blutungen verursacht.
  • Die verschiedenen Behandlungen wirken immunsuppressiv und machen Kinder sehr empfindlich gegenüber Virusinfektionen ( Windpocken , Masern etc.)
  • Lokalisierte leukämische Infiltrationen können die Hirnhäute erreichen ( Meningitis leukämische). Diese meningealen Rückfälle waren für die frühen hämatologischen Rückfälle während des ersten Behandlungsjahres verantwortlich. Die präventive Behandlung wird derzeit systematisch durchgeführt. Hodenschäden sind relativ häufig und erfordern eine regelmäßige Untersuchung der äußeren Genitalien (sukzessive und schmerzlose Vergrößerung eines Hodens).

Wenn die Krankheit nicht mehr auf Erhaltungs- oder Reinduktionsbehandlungen anspricht, führt das Fortschreiten in der Regel zum Tod durch aplastische Anämie.

Zytogenetische Anomalien, immunphänotypisches Profil, Hyperleukozytose (Erhöhung der weißen Blutkörperchen) sind wichtige prognostische Faktoren.

Zusätzliche Untersuchungen und Analysen

Myelogramm

Diese Untersuchung ist unerlässlich, um die Diagnose zu bestätigen und den genauen Zelltyp zu bestimmen, der für die Behandlung und die Prognose von grundlegender Bedeutung ist. Es wird am häufigsten bei Kindern in Höhe der Beckenkämme durchgeführt. Die Verwendung von Prämedikationen ermöglicht es, diese Geste ohne Unannehmlichkeiten für das Kind zu üben. Die zytologische Untersuchung ermöglicht die Bestätigung der Diagnose einer Leukämie, die typischerweise ein massives Infiltrat monomorpher Zellen zeigt. Die FAB-Klassifikation, die LAL mit kleinen Lymphoblasten (LAL1) oder großen Lymphoblasten (LAL 2) und LAL 3 vom LAL-Typ Burkitt definierte, wird heute nicht mehr verwendet.

Das Myelogramm berücksichtigt das Auftreten von Lymphoblasten, den Prozentsatz der Blastosen von Mitosebildern (Zellteilungen), morphologische Besonderheiten und Arten erhöhter Leukozyten.

Mehrere sehr spezialisierte Untersuchungen zielen darauf ab, die klonale Proliferation zu charakterisieren:

  • Immunphänotyp Die Identifizierung von Oberflächenproteinen von Lymphozyten, gekennzeichnet durch die Initialen CD (Differenzierungscluster) und eine Zahl ermöglichen es, der klonalen Proliferation eine Identität zuzuordnen. Es gibt Marker der T-Linie (CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8), Marker der B-Linie (CD 19, CD 20, CD 21, CD 21, CD 22, CD 23, CD 24, intrazytoplasmatische Immunglobuline, Oberflächenimmunglobuline), Marker der myeloischen Abstammung (CD 13, CD 14, CD 33) und Marker undifferenzierter Markzellen (CD 34, CD 10). Etwa 15 % der Leukämien exprimieren T-Marker und 85 % B-Marker.
  • Zytogenetik Bösartige Klone weisen zytogenetische Anomalien auf. Anomalien in der Anzahl der Chromosomen (Hypodiploidie - 45 Chr. oder Hyperdiploidie + 46 Chr.) und strukturelle Anomalien der Chromosomen werden beschrieben. Das Vorhandensein des Ph1-Chromosoms ist eine schlechte Prognose. Zu den in der WHO 2008 aufgeführten Anomalien kommen weitere Anomalien wie die 12p-Deletion und die 6q-Deletion hinzu.
  • Molekularbiologie Im genetischen Material bösartiger Klone werden zwei Arten von Anomalien beschrieben. Einerseits Fusionstranskripte, die einer Fusion von 2 Genen entsprechen, die auf 2 verschiedenen Chromosomen lokalisiert sind, was manchmal zu einem funktionstüchtigen Protein führt, das meistens die Regulierung des Zellzyklus beinhaltet. Damit werden die BCR-ABL, MLL, TEL-AML 1 Transkripte beschrieben, die jeweils den Translokationen t (9.22), t (4.11) t (12.21) entsprechen. Andererseits kommt es innerhalb von Lymphoidzellklonen sehr häufig zu einer Neuanordnung der verschiedenen Gene, die für die Immunglobine - B-Linie - oder den T-Rezeptor - T-Linie kodieren.
  • Andere biologische Anomalien Zunächst können bei den hyperleukozytären Formen verschiedene Anomalien vorliegen: disseminierte intravasale Gerinnung, Hyperurikämie, Anomalien des Phosphokalzium-Stoffwechsels (Hyperphosphorämie, Hypo- oder Hyperkalzämie). Eine Niereninsuffizienz kann entweder durch Infiltration des Nierenparenchyms oder sekundär als Folge einer Hydroelektrolytstörung (Hyperurikämie, vorliegen Störungen des Phosphokalziummetabolismus).

Differenzialdiagnose

Ein Halsschmerzen mit Knoten und Milz Asthenie Simulation Leukämie kann eigentlich nur eine infektiöse Mononukleose (IM).

Osteoartikuläre Schmerzen können auf eine akute rheumatoide Arthritis hinweisen (Fieberschmerzsyndrom, beschleunigte Sedimentationsrate usw.).

Eine Purpura mit fallenden Thrombozyten kann eine idiopathische Thrombozytopenie widerspiegeln.

Einige Aspekte von NFS sind irreführend und erfordern Aufmerksamkeit.

Leukämie: die Behandlungen

Zentralkatheter

Es gibt verschiedene Typen - einfache perkutane Katheter, Schlauchkatheter oder Kammerkatheter - deren Wahl von der Praxis des jeweiligen Teams abhängt. Sie ermöglichen es, Zytostatika unter guten Sicherheitsbedingungen - insbesondere ohne Extravasationsgefahr - zu verabreichen und Kontrollproben ohne zu große Beschwerden für das Kind durchzuführen. Ihre Verwendung erfordert strenge aseptische Bedingungen. Sie setzen sie dennoch dem Risiko einer infektiösen Kontamination aus, insbesondere durch Keime vom Typ Staphylococcus epidermidis.

Systemische Chemotherapie

Die Behandlung erfolgt in der Regel nach therapeutischen Protokollen. Die Gesamtstrukturen französischer oder westlicher Protokolle sind inzwischen sehr ähnlich. Sie alle haben 4 Stadien: eine anfängliche Phase der intensiven Induktion (Kortikosteroide, Vincristin, Asparginase und manchmal Anthrazykline) von 3 bis 4 Wochen mit zerebral-meningealer Prophylaxe (Methotrexat), Konsolidierungsbehandlung bis zur vollständigen Remission, Behandlungsintensivierung, die die verwendeten Medikamente wieder nimmt während der Einleitung, um die Remission zu festigen und schließlich eine Erhaltungsbehandlung für 2 bis 3 Jahre, um ein Wiederauftreten der Krankheit zu vermeiden.

Jeder Behandlungsschritt ist entscheidend und erfordert eine regelmäßige Nachsorge und hämatologische Überwachung des Patienten, einschließlich Myelogramm und Beurteilung der Ausdehnung.

Chemotherapeutika sind sehr giftig, gefährlich in der Handhabung und erfordern ein gut ausgebildetes Team, das sich der Komplikationen, Nebenwirkungen und der notwendigen Überwachung bewusst ist.

Alle diese Behandlungen verursachen Komplikationen, die verhindert werden müssen:

  • Infektiöse Komplikationen:
    • Aseptische Vorsichtsmaßnahmen müssen drastisch sein.
    • Die Behandlung von Mykosen ist systematisch: Fungizone®, Mycostatin®..
    • Antibiotika sind weit verbreitet.
    • Die Leukozytentransfusion ist eine sehr wertvolle neue Technik.
  • Blutungskomplikationen:
    • Alle traumatischen Attacken müssen vermieden werden: intramuskuläre Injektionen, Arterienpunktionen, Zahnpflege usw.
    • Blutplättchentransfusionen werden häufig durchgeführt.
  • Stoffwechselkomplikationen.

Die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie und der Philadelphia-Chromosom-positiven akuten lymphatischen Leukämie hat sich seit den 2000er Jahren dank der gezielten Therapie, erheblich weiterentwickelt Imatinib ( Glivec® ) bei diesen beiden Leukämiearten bei Kindern,. Dieses Medikament kann als Erstlinienbehandlung verschrieben werden und ist sehr wirksam und kann oral verabreicht werden, mit weniger als 1% der schwerwiegenden Nebenwirkungen.

Antibiotika-Therapie

Kinder, die sich einer Leukämiebehandlung unterziehen, sind einem Infektionsrisiko ausgesetzt, entweder durch das Vorliegen einer Neutropenie chemoinduzierten oder durch das Vorhandensein von Prothesen wie einem Zentralkatheter. Das Vorliegen eines Fiebers ist ein Umstand, der immer einen möglichst frühzeitigen Beginn einer empirischen polyvalenten Antibiotikatherapie erfordert, ohne die Bestimmung des verantwortlichen Keims abzuwarten. Die Grundsätze für die Wahl der Antibiotikatherapie sind: antibiotische Ersttherapie wirksam gegen grampositive Kokken und gramnegative Bazillen, einschließlich Streptokokken, Pyocyane-Bazillen und antibiotische Zweitlinientherapie (bei anhaltendem Fieber), wirksam gegen Pilze Infektionen, einschließlich Candida und Aspergillus. Die Zytokine (G-CSF und GM-CSF) haben diese Strategie nicht modifiziert und sind nur bei Vorliegen einer nicht antibiotisch kontrollierten Infektion indiziert.

Prophylaxe neuromeningealer Erkrankungen

Die Bestrahlung des Gehirns auf den zweiten Großhirnwirbel erfolgt systematisch, um ein sehr hohes Risiko einer sekundären Lokalisation bei dieser Pathologie zu vermeiden. Diese Prophylaxe führt zu den besten Ergebnissen. Die Dosis von 24 Graustufen ist wirksam, verursacht jedoch erhebliche Folgeerscheinungen: endokrine Störungen mit Hypophyseninsuffizienz, Gedächtnisstörungen... Niedrigere Dosen: 18 Graustufen oder sogar 12 Graustufen scheinen ebenfalls wirksam, aber deutlich weniger toxisch zu sein. Es erscheint ratsam, diese Behandlung nicht bei Kindern unter 4 Jahren anzuwenden.

Manchmal werden andere Techniken verwendet. Die intrathekale Injektion von Zytostatika wird manchmal empfohlen: Kortikosteroide, Methotrexat und Aracytin. In ausreichender Anzahl (über 14) verabreicht, scheinen sie in der Lage zu sein, Meningeleien allein zu verhindern. Hochdosiertes Methotrexat ist das einzige Zytostatikum, das ein Gegenmittel in Form von Folinsäure besitzt. Es ist daher möglich, es in herkömmlichen Dosen oder in großen Dosen zu verabreichen, die eine sehr strenge Kontrolle seiner Neutralisation und Elimination erfordern. Diese hohen Dosen machen es möglich, von der meningealen Passage dieses Arzneimittels zu profitieren, was somit zur Prävention von sekundären meningealen Lokalisationen beiträgt.

Knochenmarktransplantationen

  • Ort des allogenen Knochenmarks.

mit Ausnahme der außergewöhnlichen lymphoblastischen Leukämien, die mit einer sehr schweren Prognose auftreten - Säuglingsform, Versagen der Induktion, Vorliegen einer Translation t (9.22) t (4. 11) - Allotransplantate von Knochenmark erscheinen bei einem ersten Ausbruch der Krankheit nicht indiziert.

Andererseits ist diese Behandlung bei Rückfällen indiziert. Aber auch in diesen Fällen wird die Indikation individuell gestellt, sowohl in Abhängigkeit von der Verträglichkeit vorangegangener Behandlungen, der Krankheitsgeschichte - Zeitpunkt und Ort des Rückfalls - als auch von der Art der verfügbaren Spender (Genomspender). Spender oder sogar haplo-identische Eltern). Die Wirksamkeit des allogenen Transplantats beruht sowohl auf der Konditionierung als auch auf der immunologischen Wirkung der Reaktion des Transplantats gegen den Wirt , eine Reaktion, die dennoch für eine signifikante Morbidität verantwortlich ist.

  • Ort des Autotransplantats.

Die autologe Transplantation ist ein Verfahren mit geringer Toxizität, dessen Ergebnisse umstritten sind. Dieses Verfahren wird in erster kompletter Remission bei formaler Indikation zur angewendet Transplantation und bei Abwesenheit von Knochenmarkspendern sowie bei Rezidiven.

Analgetika

Die Behandlung einer malignen Hämopathie erfordert die Durchführung schmerzhafter therapeutischer (intrathekale Injektion) oder diagnostischer (Myelogramme) Verfahren, ohne die körperlichen Schmerzen zu vergessen, für die die Krankheit verantwortlich sein kann. Zur Schmerzbegrenzung existieren perfekt kodifizierte Verfahren: Verwendung von Lachgas, Kombination von Hypnotika und Analgetika.

Psychische Folgen

Das Einsetzen einer lebensbedrohlichen Krankheit, die lange Behandlungen erfordert, wird wahrscheinlich die Interaktionen der Familiengruppe, zu der das Kind gehört, tiefgreifend verändern. Es ist wichtig, die Dynamik der Beziehungen zu gewährleisten, die in solch dramatischen Momenten geschmiedet werden.

Das Kind betritt das Krankenhaus in einem Klima der Angst und Dringlichkeit. Der oft alarmierende somatische Zustand verstärkt das Angstgefühl. Bei manchen Kindern trägt die Aura, die die Diagnose umgibt, mehr als die Schwere ihres Zustands dazu bei, dieses Klima des Terrors zu schaffen, das durch die Aufnahme- und Betreuungsbedingungen gemildert werden kann.

Vor dem Alter von 3 oder 4 Jahren reagiert das Kind auf die Trennung, auf den Schmerz und auf die Bedrohung durch die diagnostischen und therapeutischen Mittel: Es kann die Anzeichen von Robertsons Trennung zeigen. Manchmal hat er das Gefühl, ernsthaft krank zu sein, fühlt sich behandlungsbedürftig und nimmt die schmerzhafte Pflege bemerkenswert gut an.

Das Kind von 4 bis 10 Jahren nach der Phase der Reaktion auf den Krankenhausaufenthalt bildet sich zurück. Erschöpfung, verbunden mit Krankheit und Behandlung, erleichtert die Akzeptanz der Pflege. Er zeigt oft aggressives und regressives Verhalten gegenüber seiner Mutter, während er im Kampf gegen die Krankheit eine enge Zusammenarbeit mit dem Arzt oder den Krankenschwestern pflegt. Diese Zweiteilung der Beziehung ist oft die Quelle von Auseinandersetzungen zwischen Müttern und Bezugspersonen. Oft scheint sich das Kind zu verteidigen, indem es sich mit dem Angreifer identifiziert: dem Arzt. Sehr jung interessiert sich das Kind für Pflege, Untersuchungen und Ritualisierungen.

Andere Kinder können sich nicht anpassen und lehnen alles ab, was aus dem Krankenhaus kommt. Sie leben nur von ihrer Entlassung, die sie bei jedem Arztbesuch behaupten und sind nur von ihrer Mutter abhängig. Die Autoren bestehen auf der Richtigkeit des Urteils des Kindes über das psychische Unwohlsein und das technische Zögern der Ärzteschaft. es ist wohl eine kritische Exazerbation, die durch Angst ausgelöst wird. Das Kind stellt insofern eine positive Verbindung zum Dienst her, als es körperlich entlastet wird und sich effektiv betreut fühlt. Manche Kinder machen aufgrund ihrer Krankheit oder Behandlung große biologische Umwälzungen durch, die eine Art Zusammenbruch verursachen und zu ihrer Erschöpfung einen hinzufügen Entzug , ein Desinteresse an ihrem Körper,. diese Zustände werden von regressiven Verhaltensweisen unterschieden: Hemmung motorischer Funktionen, Anorexie, Sprachverweigerung usw.

Für Eltern kann der Eintritt in einen auf Leukämie spezialisierten Dienst bereits die Realität der Diagnose, aber auch die Hoffnung auf eine erhöhte therapeutische Wirksamkeit bedeuten. In diesen Zentren stellen der Behandlungsbeginn, der Kontakt zu anderen schwerkranken Kindern, die teilweise im Laufe der Wochen verschwinden, ein Trauma dar, vor dem sich die Mutter ebenso wie ihr Kind in Gefahr fühlt. Diese Bedrohung spiegelt sich bei den Eltern oft in intellektueller Hemmung wider, zu einer Zeit, in der der Kontakt mit dem Gesundheitsteam besonders wichtig ist. Müttern muss zugehört werden, um ihre Angst, ihre Revolte, ihre Verleugnung, ihre Angst nach außen zu tragen. Nach dieser ersten Phase erfordern die täglichen Bedürfnisse des kranken Kindes eine Rückkehr in die Realität. Viele Eltern konzentrieren sich dann auf Untersuchungen und therapeutische Rituale, während sie von ihrer Existenz besessen sind. Andere, hysterischere, unterdrücken die Angst massiv oder schützen sich mit sehr äußerlicher Dramatisierung. Väter haben oft ein Gefühl der Hilflosigkeit, das ihre Beschützerrolle bedroht, und ihre Reaktionen auf Flucht, Angst oder Anwesenheit können das Angstklima für alle erhöhen.

Während der Remissionen bleibt die Angst bestehen. Während wir hoffen, bereiten wir uns auf die Trauer vor. Die Versuchung, das Kind überzubehüten, ist schwer zu überwinden.

Krankenschwestern leisten viele schwierige Pflege. Sie ertragen das körperliche Leiden und die Qualen der Kinder und ihrer Familien und klammern sich an Kinder aus Angst vor dieser Bindung.

Ärzte und Krankenschwestern erleben angesichts der Qualen von Kindern und Eltern ihre persönlichen Probleme und nehmen diese schmerzliche Beziehung mehr oder weniger gut auf. Einige Ärzte nehmen eine wissenschaftliche Haltung ein, die ihnen eine notwendige Zuflucht, eine Rechtfertigung für all diese Behandlungen gibt, in der Hoffnung, diese Kinder eines Tages zu heilen. andere bringen ihre Angst zu einem Psychologen oder Psychiater.

Pronosis global

Jede Leukämie ist spontan tödlich, und nur eine Behandlung kann auf eine Korrektur dieses Zustands hoffen. Bei den aktuellen Protokollen wird in etwa 2/3 der Fälle eine Heilung beobachtet. Die Misserfolge dieser Behandlungen münden in toxischen Todesfällen - verbunden mit den Folgen der Behandlung - in etwa 5 bis 10 % der Fälle und in Rückfällen. Obwohl letztlich allein das Ansprechen auf die Behandlung ausschlaggebend ist, lässt sich eine Vielzahl prognostischer Faktoren beschreiben.

Zu den ungünstigen Faktoren zählen: Alter (zwischen 1 und 9 Jahre), männliches Geschlecht, hohe Anzahl weißer Blutkörperchen, Blasten, normale Hämoglobinzahl, geringe Thrombozytenzahl, große Leber und große Milz, Ganglien, das Vorhandensein bei der Diagnose einer meningealen Beteiligung, Hoden, ein großes Mediastinum.

Biologisch die Prognose für T-Marker, myeloische Marker, das Fehlen von CD 10, ein niedriger DNA-Index, zytogenetische Anomalien (insbesondere Translokationen 9-22 und 4-11, Hypodiploidie und Chromosom Ph1).

Andere ungünstige Faktoren sind Kortikoresistenz (mehr als 1000 / mm3 Blasten am 7. Tag der Behandlung mit Kortikosteroiden), ein langsames Ansprechen auf die Chemotherapie (Myelogramm auf D7, D14 oder D21), Persistenz einer Resterkrankung nach der Induktion, schlechtes Ansprechen in vitro... Diese prognostischen Faktoren sind eng miteinander verbunden. Erst durch sogenannte multivariate statistische Analysen lässt sich das jeweilige Gewicht der verschiedenen Prognosefaktoren ermitteln. Durch diese multivariaten Analysen wird die Zahl der relevanten prognostischen Faktoren deutlich vereinfacht und nur noch 4 Faktoren bleiben signifikant: Alter, Leukozytose , Geschlecht und Zytogenetik.

Sonderfälle

Akute lymphatische Leukämie (Burkitt-Typ)

Dieser Leukämie-Subtyp (früher FAB: LAL3) entspricht einer Proliferation von reifen B-Lymphozyten-Zellen, die Oberflächenimmunglobuline exprimieren. Diese Proliferation ist mit mehreren zytogenetischen Anomalien verbunden, an denen in der Regel Chromosom 8 und ein weiteres Chromosom 2, 8, 14 oder 22 beteiligt sind, 8, 14 oder 22) und das Onkogen c-myc-.

Die Symptome treten viel plötzlicher auf als bei anderen Formen der häufigen Leukämie im Kindesalter. Gingiva und neurologische Schäden sind häufig mit Schäden an den Schädelpaaren. Die Behandlung ähnelt im Prinzip der Lymphoms des Burkitt-. Es beinhaltet Intensivkuren eng aneinander über einen Zeitraum von 6 Monaten, ohne Erhaltungsbehandlung. Die Ergebnisse sind in fast 90% der Fälle gut. Seltene Rückfälle treten im ersten Behandlungsjahr auf.

Akute myeloblastische Leukämien

Akute myeloische Leukämien umfassen 7 verschiedene Subtypen. AML 1 und 2 sind häufige akute myeloblastische Leukämien. AML3 wird als promyelozytär bezeichnet und weist eine zytogenetische Charakteristik t (15; 17) und eine charakteristische molekulare Anomalie (PML-RAR) sowie eine sehr häufige Assoziation mit einem hämorrhagischen Syndrom auf. LAM4 wird als myelo-monozytäres und monoblastisches LAM5 bezeichnet. AML6, Erythroleukämie, ist eine Vermehrung von erythroiden Vorläufern. LAM7 ist eine Proliferation von Megakaryoblasten. Die Symptome ähneln denen einer akuten lymphatischen Leukämie mit subkutanen Tumoren im Gesichtsbereich.

Die Behandlungen kombinieren wiederholte intensive Chemotherapie-Kurse. Die nützlichsten Medikamente bei akuter myeloischer Leukämie sind Aracytin, VP16, Antrazykline und ihre Derivate. Andere verwendete Medikamente: Asparaginase, Purinethol, 2 cda...

Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt nicht mehr als 6 Monate und der Nutzen einer Erhaltungsbehandlung scheint gering zu sein. Die Transplantation von Knochenmark mit HLA-identischem Spender innerhalb der Familie bringt einige Vorteile. Wenn dies nicht möglich ist, ist eine autologe Transplantation oder eine Knochenmarktransplantation mit einem nicht verwandten Spender in der ersten Remission nicht sinnvoll, aber im Falle eines Rezidivs sinnvoll. Die Behandlung von AML3 basiert heute auf der Wirkung der aus Vitamin A gewonnenen Retinsäure. Dies ist das einzige Beispiel in der Krebsforschung, bei dem eine Behandlung nicht darauf abzielt, die Zahl der pathologischen Zellen zu reduzieren, sondern ihnen die Möglichkeit zu geben, die unterbrochene Reifung wieder aufzunehmen. Wenn jedoch Retinsäure allein in der Lage ist, eine vollständige Remission zu induzieren, kann sie dieses Ergebnis nicht aufrechterhalten und muss mit zytotoxischen Behandlungen kombiniert werden. Auch die Behandlung von AML7 ist etwas Besonderes. Sehr oft in Verbindung mit Trisomie 21 kann ihre Behandlung auf kleine Dosen von Aracytin beschränkt werden.

Die Gesamtprognose der akuten myeloblastischen Leukämie ist mit 50 % Erholung ohne Rezidiv immer noch schlecht. In den letzten Jahren sind gezielte Therapien (monoklonale Antikörper) aufgetaucht und stellen Hoffnung für die Prognose dieser Patienten dar.

Kinderleukämie: neue Behandlungen, neue Hoffnungen

Derzeit werden in verschiedenen Ländern mehrere neue Behandlungen entwickelt.

So empfahl in den Vereinigten Staaten eine Beratungsgruppe der amerikanischen Gesundheitsbehörden (FDA) kürzlich die Zulassung der ersten Behandlung, die darin besteht, das Immunsystem eines Patienten zur Bekämpfung von Leukämie genetisch zu verändern. Diese von Novartis entwickelte Gentherapie wird aus T- patienteneigenen Lymphozyten ("Killer"-Lymphozyten), Zellen des Immunsystems, entwickelt. Sie werden gesammelt und dann gentechnisch verändert, um gezielt Krebszellen angreifen zu können. Die Forscher programmieren diese Lymphozyten auch, um ihre Vermehrung zu beschleunigen.

Nachdem die T-Lymphozyten für die Neuprogrammierung gesammelt wurden, wird der Patient mit einer behandelt Chemotherapie und dann mit seinen eigenen modifizierten Immunzellen erneut injiziert, die die Krebszellen jagen und möglicherweise zerstören. Dies nennt man personalisierte Immuntherapie, auch bekannt als CTL019.

Darüber hinaus hat das Janssen-Cilag-Labor eine zielgerichtete Therapie entwickelt, Ibrutinib (Imbruvica®), ein Molekül, das im Februar 2017 in Frankreich seine Marktzulassung zur Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) als Monotherapie bei Patienten erhalten hat, die keine Vorbehandlung erhalten. Diese Behandlung ist jedoch vorerst nur bei Erwachsenen indiziert.

Schließlich bietet das National Cancer Institute verschiedene experimentelle Protokolle mit unterschiedlichen Behandlungen an. Diese Behandlungen sind mit der vorherigen Unterzeichnung einer Einverständniserklärung zugänglich. Ziel ist es, die Basis der therapeutischen Möglichkeiten zu bereichern und langfristig MAs für bewährte Protokolle zu erhalten.