Während wir wissen, wie das Risiko einer Übertragung von der Mutter auf das Kind während Schwangerschaft und Geburt minimiert werden kann, ist die Infektion während des Stillens in Entwicklungsländern immer noch ein Problem. Eine von der Nationalen Agentur für AIDS- und Hepatitis-Forschung (ANRS) initiierte Studie unterstreicht den Wert einer prophylaktischen Behandlung des Kindes während der Stillzeit. Ergebnisse, die die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation ändern könnten.

Infektion durch Stillen begrenzen

Weltweit sind schätzungsweise 5 Millionen Kinder mit HIV infiziert. 75% bis 90% der Ansteckung geht von der Mutter auf das Kind und 90% der infizierten Kinder werden in Afrika gefunden. Behandlungen ermöglichen es nun, Kontaminationen während Schwangerschaft und Geburt so gut wie möglich zu vermeiden. Die Infektionsprävention während des Stillens bleibt jedoch in Entwicklungsländern ein Thema. Muttermilch ist ein Virusreservoir, das zu einer postpartalen Kontamination führen kann. Während in nördlichen Ländern die künstliche Ernährung die offensichtliche Lösung zu sein scheint, setzt sie Babys in südlichen Ländern aufgrund eines Mangels an Nährstoffen und Antikörpern, die durch die Muttermilch übertragen werden, und unzureichenden hygienischen Bedingungen zur Zubereitung der Milch einem erheblichen Sterberisiko aus.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt seit 2010 den Einsatz von antiretroviralen Medikamenten entweder für stillende Mütter oder für ihr Kind, solange es gestillt wird. Die empfohlene Prophylaxe bei Neugeborenen ist die tägliche Gabe von Nevirapin, einem wirksamen nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI). Das Risiko einer Behandlung mit diesem Einzelmolekül besteht im Falle eines Versagens der Prophylaxe und damit einer Infektion des Kindes in der Entwicklung einer Resistenz gegenüber Nevirapin, aber auch gegenüber allen Molekülen derselben Klasse. Darüber hinaus ist uns die Wirksamkeit dieser Behandlung für die gesamte von der WHO empfohlene Stillzeit, die bis zu 12 Monate dauern kann, nicht bekannt.

Um eine Alternative zur Verschreibung von Nevirapin zu finden und Wirksamkeitsdaten über die gesamte Stillzeit zu erheben, wurde 2009 eine ANRS-Studie (ANRS 12174 Promise-PEP) durchgeführt. Dies könnte zu einer Änderung der internationalen Empfehlungen führen.

Auf dem Weg zu neuen Empfehlungen zur Begrenzung der Infektion von Säuglingen?

Die Studie betraf in Afrika 1.273 Kinder von HIV-positiven Müttern, deren Gesundheitszustand keine Behandlung erforderte (CD4 größer als 350 Zellen/ml). Ab dem 7. Lebenstag erhielten Neugeborene, die nicht mit HIV infiziert waren, als prophylaktische Behandlung entweder Lamivudin (3-TC) oder die Kombination Lopinavir / Ritonavir (LPV / r) für bis zu 1 Woche nach dem Absetzen (636 wurden mit LPV / r behandelt und 637 mit 3-TC). Die maximale Behandlungsdauer betrug 50 Wochen.

Lamivudin, ein nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NRTI), kann bei einer Infektion eine Resistenz gegen eine Monoprophylaxe induzieren, die sich jedoch nicht auf alle Moleküle derselben Klasse erstreckt. Die Kombination von Lopinavir/Ritonavir (LPV/r), einem Inhibitor der HIV-Protease, verursacht keine oder deutlich weniger Resistenzen.

Die Ergebnisse der im Mai 2013 abgeschlossenen Studie wurden beim CROI 2014 präsentiert:

- Insgesamt wurden 17 Infektionen diagnostiziert: 8 im LPV/r-Arm und 9 im 3-TC-Arm. Die Übertragungsrate nach einem Jahr betrug 1,4 %, die niedrigste Rate, die jemals in einer Studie beobachtet wurde. Sie ist sogar noch niedriger (0,5%), wenn wir nur die Kinder betrachten, die die prophylaktische Behandlung tatsächlich in Anspruch genommen haben.

- Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit der Behandlungen.

- Es wurden keine den Molekülen zuzuschreibenden schwerwiegenden Nebenwirkungen beobachtet.

- Darüber hinaus ist die Überlebensrate von Neugeborenen, die bis zu 50 Wochen nicht infiziert bleiben (96,5%), die höchste, die jemals in einer Studie berichtet wurde. Diese neuesten Daten belegen die Vorteile des Stillens. Die Analysen zu den während der Studie potentiell erworbenen Resistenzen werden ausgewertet.

Die Studie zeigt, dass eine prophylaktische Behandlung mit Lamivudin oder Lopinavir / Ritonavir während der Stillzeit sehr gut verträglich ist und es ermöglicht, das bisher beobachtete Restrisiko einer Übertragung zu eliminieren. Damit wird das Konzept der Präexpositionsprophylaxe (Prep) bei Säuglingen validiert. Die Wirksamkeit und Sicherheit zusätzlicher Prophylaxe bei Kindern während der Stillzeit, deren Mütter eine kontinuierliche antiretrovirale Behandlung erhalten, muss noch evaluiert werden. Diese Ergebnisse bei Kindern könnten jedoch ab sofort zu einer Änderung der aktuellen WHO-Empfehlungen zur Behandlung von HIV-positiven Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit führen.

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David Bême

1 – Anwendung antiretroviraler Medikamente zur Behandlung von Schwangeren und zur Vorbeugung einer HIV-Infektion bei Säuglingen – Programmaktualisierung – WHO-Bericht ( online verfügbar )

3 – Kankasa C et al. Lopinavir/r bei Säuglingen im Vergleich zu 3TC zur Verhinderung einer postnatalen HIV-1-Übertragung: die Studie ANRS 12174. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, Abstract 70, 2014.

4 - CROI-Nachrichten - ANRS-Pressekonferenz - 7. März 2014

Foto: CHALASANI / SIPA